Selecteer een pagina
 Polyzoom Header Praktijk voor kind, jeugd en gezin

Aanmeldingsformulier (2D1)

door 16 mei 2016Aanmeldingsprocedure en Contact (4A)

Auteur: T.B. Eisenga
Laatste Update: 22-05-2016

Om u of uw kind in te kunnen schrijven hebben we twee dingen nodig, tw:

1. Een verwijsbrief van uw huisarts (of igv van <18 jaar ev. van het sociale Wijkteam of CJG) die hij/ zij hier kan downloaden, en ….

2. Een ingevuld aanmeldformulier dat u zelf hier kunt downloaden

Ad-1 : Een verwijsbrief:

(I.g.v. een volwassene 18+): Een verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist of …
.
i.g.v. een kind/ jongere (<18): van de huisarts, schoolarts, kinderarts of andere medisch specialist,
.
waarin expliciet vermeld wordt dat ….
.
… er sprake is van een (vermoeden van een) psychiatrische stoornis/ DSM classificatie en …
.
…. dat het een verwijzing betreft naar de Specialistische GGZ (SGGZ).
.
(We hebben het zelf ook niet bedacht. Regels van de zorgverzekeraars/ gemeentes ….)

P.S.: Een Modelverwijsbrief HA naar PolyZoom  die aan de eisen voldoet en waar u de verwijzer op kunt wijzen, kunt u hier downloaden.

Ad-2: Een ingevuld aanmeldformulier

Waarmee we een aantal gegevens inventariseren die nodig zijn voor een aanmelding/ inschrijving.
Het aanmeldingsformulier kunt u hieronder downloaden.
Het verzoek dus om dat in te vullen en terug te sturen, ofwel per mail ofwel per traditionele post.

Kies uit de volgende vier varianten het formulier dat op uw situatie van toepassing is:

Aanmeldformulier Aanmeldformulier VOLWASSENE Beveiligd (Invullen en terugsturen) 
.
Aanmeldformulier Aanmeldformulier KIND_JONGERE Beveiligd (Invullen en terugsturen)
.
AanmeldformulierAanmeldformulier VOLWASSENE Onbeveiligd (Invullen en terugsturen) 
.
Aanmeldformulier Aanmeldformulier KIND_JONGERE Onbeveiligd (Invullen en terugsturen)
.
Kies als het even kan voor een beveiligd formulier (1 of 2). Het wachtwoord om het te openen is: polyzoom

Mocht uw mail per ongeluk worden onderschept door een hacker dan is het formulier/ bijlage dus niet zonder wachtwoord te openen.

* Als u het beveiligde formulier wilt openen wordt u dus gevraagd een wachtwoord in te vullen. Type dan polyzoom in (kleine letters).

Als u het aanmeldformulier download verschijnt het, afhankelijk van de instellingen van uw computer, ofwel direct geopend op uw scherm, of op uw bureaublad of in uw downloadmap, waar u het dan moet opzoeken en aanklikken om het te openen.

Lukt het, om welke reden dan ook, niet een beveiligd formulier te openen (soms is uw computer of MS-Word versie niet compatibel) overweeg dan om een onbeveiligd formulier in te vullen, die u dan misschien maar beter per traditionele post naar ons kunt versturen.

U kunt ons ook even een mailtje sturen (Info@polyzoom.nl) met de vraag een leeg beveiligd formulier als bijlage van een mailtje aan u te sturen.
Vergeet in dat geval niet te vermelden of het om iemand gaat jonger of ouder dan 18, zodat wij weten welk formulier wij u moeten toesturen.

Vervolg: Zodra wij dat formulier binnen hebben gaat de procedure vanzelf lopen en krijgt u een uitnodiging voor een intakegesprek.

Wachttijd: Meestal kunt u binnen 4 weken wel bij ons terecht. Elders op deze website houden wij de actuele wachttijden bij. Mochten wij voorzien dat het toch langer gaat duren, dan krijgt u daarvan bericht zodat u wellicht uit kunt kijken naar een alternatief.

-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-

Interne links: (naar geassocieerde onderwerpen BINNEN deze website)

  • .

Externe links: (naar geassocieerde onderwerpen BUITEN deze website)

  • .