Selecteer een pagina
 Polyzoom Header Praktijk voor kind, jeugd en gezin

Financiering Vergoedingen door Zorgverzekeraars en/ of Gemeentes (3A4)

16 mei 2016 | Praktische info en Contact (3A)

Auteur: J. Heezen
Laatste Update: 11-10-2016

Kosten/ Financiering/ vergoedingen door Zorgverzekeraars en/ of Gemeentes:

  • PolyZoom heeft contracten met alle zorgverzekeraars en alle gemeentes in de provincies Drenthe en Groningen. Deze zgn. ‘gecontracteerde zorg’ komt in principe voor vergoeding door uw zorgverzekering (igv 18+) of uw gemeente (igv 18-) in aanmerking, mits aan een reeks voorwaarden wordt voldaan. Voorwaarden die nogal eens veranderen en dan eerder in de richting van minder dan meer vergoedingen. Bij twijfel kan het dus geen kwaad vooraf even te informeren bij uw zorgverzekeraar of gemeente (en de kleine lettertjes goed te lezen).
    .
  • De zorgverzekeraars zijn verenigd in 7 zgn. ‘koepels’.
    .
  • PolyZoom heeft voor dit jaar contracten met alle 7 koepels, tw: Menzis, Achmea, De Friesland, Multizorg, VGZ, CZ en DSW.
    .
  • Voor 2016 hebben hebben het budget van Menzis bereikt, dit betekent dat wanneer u bij Menzis verzekerd bent u niet meer bij ons terecht kunt, tenzij Menzis u hier expliciete schriftelijke toestemming voor geeft. U kunt contact op nemen met Menzis: 088-2224242
    .
  • Het betreft bij elke zorgverzekeraar een verschillend budget. Het kan dus wel zijn dat een budget van een bepaalde zorgverzekeraar in de loop van het jaar op is. Zeker naarmate het jaar vordert is die kans groter. Wij zullen u, n.a.v. uw aanmeldingsformulier op de hoogte stellen als dit het geval mocht.
    .
  • Daarnaast biedt PolyZoom tevens ongecontracteerde zorg aan. Zorg dus die van vergoeding is uitgesloten en die dus voor uw eigen rekening komt. Voor de tarieven zie bij de betreffende zorg ‘producten’ …
    .

    • (Sinds de marktwerking in de zorg in 2006 is geintroduceerd hebben allerlei zaken die wij aanbieden een economische naar gekregen. Alsof het voorgeprogrammeerde concrete dingen zijn met een vooral bepaalde vorm, omvang en gewicht. Zorg wordt ‘ingekocht’ via een europese aanbestedingsmethodiek waarbij zorgaanbieders producten moeten aanbieden en daarbij op prijs moeten concurreren met andere aanbieders (!?). Ongeveer zoals dat ook gaat met grote bouwprojecten, lantarenpalen en treinen. Wij zijn daar inmiddels (enigszins) aan gewend. Nu u nog ….)
      .
  • Er vindt een gestage verschuiving plaats van gecontracteerde naar ongecontracteerde zorg en dat gaat sneller dan u denkt. Laat u dus niet verrassen !
    .

Mbt de gecontracteerde zorg. (De zorg dus die de zorgverzekeraars en gemeente zo scherp mogelijk heeft ‘ingekocht’ in dus principe voor vergoeding in aanmerking komt:

Er zijn twee geldstromen:

1. De zorg voor volwassenen (>18) wordt vergoed door de zorgverzekeraar.

2. De zorg voor de jeugd (<18).
.
Althans als aan allerlei voorwaarden is voldaan, die niet altijd even duidelijk/ eenduidig zijn en per zorgverzekering en gemeente nogal kunnen verschillen.

LEES MEER …

  • Tijdschrijven: Tijdens een behandeling houden wij bij wat we gedaan hebben en hoeveel tijd we hebben geïnvesteerd. Na afloop sturen we die urenverantwoording via ‘Vecozo’ naar ofwel uw zorgverzekeraar (igv >18), ofwel naar uw gemeente (igv 18). Die controleren of er geen activiteiten tussen zitten die niet ze niet hoeven te vergoeden en betalen vervolgens al dan niet, gedeeltelijk of geheel uit.
    .
  • De voorwaarden voor vergoeding betreffen allerlei aspecten, variërend van wat er wel en niet in een verwijsbrief van uw huisarts staat, tot diagnoses en behandelvormen die wel of niet vergoed worden en hulppersoneel dat wel of niet of meer of minder mag worden ingezet.
    .
  • Alleen gecontracteerde zorg: Waarschijnlijk wordt het meeste van wat wij doen wel vergoed. Wij proberen zo goed mogelijk om financiële obstakels heen te ‘slalommen’, om u niet op onverwachte kosten te jagen, doen, zonder overleg met u, geen dingen meer die van vergoeding zijn uitgesloten en die dus voor uw eigen rekening zouden komen (en leveren dus alleen zorg waarvoor wij gecontracteerd zijn door uw zorgverzekeraar of gemeente) en houden alles zo kort en goedkoop mogelijk.
    .

    • Igv twijfel zelf zorgverzekeraar of gemeente bellen: Wij kunnen echter ook niet alles overzien en alle veranderingen per zorgverzekeraar en gemeente bijhouden en het is dan ook altijd goed dat u zelf ook wakker blijft en igv twijfel toch maar even bij uw zorgverzekering of gemeente navraag doet.
      .
  • ‘2e lijns’ heet nu SGGZ: PolyZoom is, wat men vroeger een ‘2e lijnspraktijk’, noemde. Tegenwoordig heet dat weer anders (nl ‘Praktijk voor SGGZ’) …
    .
  • GBGGZ vs SGGZ: Men maakt tegenwoordig onderscheid tussen Generalistische Basis GGZ (GBGGZ; voorheen 1e lijn genaamd) en Specialistische GGZ (SGGZ; voorheen 2e lijn genaamd). PolyZoom behoort tot de laatste categorie waar er dus veel minder van zijn dan van de eerste.
    .

    • De GBGGZ is bedoeld voor de lichtere, enkelvoudige problematiek en alles (diagnostiek, behandeling, administratie) moet gebeuren binnen maximaal 10 sessies.
      .
    • De SGGZ is bedoeld voor forsere, meer complexe, meervoudige problematiek waar men niet genoeg heeft aan 10 sessies.
      .

      • PolyZoom heeft vooral SGGZ contracten. Wij zijn dus minder beperkt in tijd maar om daarvoor in aanmerking toekomen moet de verwijzer (huisarts) dat wel expliciet in zijn/ haar verwijsbrief vermelden.
  • Twee geldstromen: <18 vs >18 jaar:
    • Een andere ingewikkeldheid bestaat in het feit dat alle zorg voor mensen van 18 jaar en ouder, betaald wordt door de zorgverzekeraar en alles voor mensen van onder de 18 jaar, vanaf 1-1-2015 door de gemeente waar de patiënt woont.
      .
    • 7 koepels en tientallen gemeentes elk met hun eigen eisen, voorwaarden en beleid: Twee verschillende geldstromen dus waarbij alle zorgverzekeraars ondergebracht zijn in 7 koepels die allemaal weer andere regels, eisen, voorwaarden en tarieven voor vergoeding stellen en tientallen gemeentes per provincie die ook allemaal hun eigen beleid voeren. Bovendien gaat het gerucht dt Drenthe in 2017 wordt opgesplitst in drie regio’s (Noord, Midden Drenthe en Zuid-West) waarna het weer allemaal heel anders wordt.
      .
  • Verwijzingen via de huisarts of Sociale Wijkteam/ CJG: De verwijzingen van kinderen en jeugd (<18), verliepen (en verlopen), net als die van volwassenen, altijd via de huisarts en wat ons betreft naar volle tevredenheid, want huisartsen zijn uitstekende verwijzers. In de praktijk krijgen wij overigens nog steeds de meeste verwijzingen via de huisarts en wat ons betreft blijft dat zo.
    .

    • De staatssecretaris (Van Rijn) heeft gegarandeerd dat die verwijsroute via de hisarts altijd mogelijk zal blijven en nooit zal worden geblokkeerd. Een doorn in het oog van de gemeentes echter die de zorg voor de jeugd moeten betalen en helemaal niet blij zijn met een verwijsstroom waar ze geen zicht, grip of vat op hebben en zij zouden dus liever zien dat de verwijzingen via hun eigen gremia, tw de ‘Sociale Wijkteams’ en ‘Centra voor Jeugd en Gezin (CJG’s) zouden verlopen. Waar dat krachtenspel uiteindelijk in uit zal kristalliseren valt niet te zeggen en zal de tijd moeten leren. Als een verwijzing via een SWT of CJG binnenkomt dan moeten wij vooral toestemming aan de gemeente vragen om in actie te mogen komen en pas als de gemeente een zgn. ‘beschikking’ afgeeft, kunnen wij van start gaan.
      .
  • Voorwaarden van gemeentes voor vergoeding van de zorg: De meeste gemeentes hebben in grote lijnen voorlopig de eisen en voorwaarden van de zorgverzekeraars overgenomen, totdat ze alle consequenties ervan zelf beter overzien, waarna ze waarschijnlijk met aanpassingen komen (die helaas echter waarschijnlijk per gemeente zullen verschillen). Bovendien zit er een splitsing van Drenthe in regios aan te komen (zie boven), waarbij we niet weten of het er daar beter of slechter op zal worden.
    .
  • Zorgzwaarte en interventieniveau bepalingen: Het lijkt erop dat de meeste gemeentes de voorwaarde van een diagnose voor vergoeding minder strikt hanteren dan de zorgverzekeraars en bovendien hanteren ze, anders dan de zorgverzekeraars een methodiek om vooraf de zorgzwaarte te bepalen, daar een ‘interventieniveau’ aan te koppelen (1 t/m 8) en daar vervolgens weer het toegestane aantal sessies/ duur van de behandeling en/ of het tarief op te baseren.
    .
  • Bezuiniging: Linksom of rechtsom, onder het mom van kwaliteit, zorg op maat, dicht bij huis, laagdrempelig, etc. is het vooral ook een bezuinigingsactie waarbij de tarieven ruim 35% verlaagd zijn (en waarschijnlijk nog wel verder verlaagd zullen worden).
    .
  • Ongewisse toekomst: Het is dan ook de vraag of en hoelang wij dit volhouden en of we op een gegeven moment niet zullen moeten besluiten onze ‘core-business’ (kinder- en jeugd) op te geven en ons meer moeten gaan richten op volwassenen en/ of aanpalende activiteiten als coaching, onderwijs, bij- en nascholing (of heel iets anders …?).
    .

    • (Van de 450 kinder- en jeugdpsychiaters in Nederland is inmiddels de helft iets anders gaan doen en we beginnen ons dus steeds meer een ‘met uitsterven bedreigde soort’ te voelen).
      .
  • Voor u relevant: Zaken als eigen bijdrage zijn voor volwassenen afgeschaft maar wel wordt door zorgverzekeraars (bij >18 dus) altijd eerst het eigen risico aangesproken alvorens tot vergoeding over te gaan. Bij de gemeentes (en dus voor kinderen en jongeren <18) geldt evenmin een eigen bijdrage, noch een eigen risico dat eerst aangesproken wordt, tenzij het om de kosten voor medicijnen gaat want dat blijft dan weer wel onder de zorgverzekering vallen.
    .
  • Kortom: voorlopig moeilijk een touw aan vast te knopen en tegen de tijd dat u het begrijpt is het vast en zeker weer veranderd.
    .
  • De grote lijn is echter: >18: Zorgverzekering vergoed de kosten minus eigen risico. < 18 –> Gemeentes.
    .
  • Wij zullen u via deze pagina op de hoogte houden van de nieuwe ontwikkelingen, althans in de mate waarin we het zelf begrijpen. De globale grondhouding op dit moment is echter iets van ‘gewoon maar doorgaan met wat we altijd al deden, wat we graag doen en waar we goed in zijn en kijken of, waar en wanneer het schip strandt’ …

We houden u op de hoogte en mochten we schipbreuk leiden/ lijden dan weet u hoe dat zo gekomen is ….

(De hier gepresenteerde informatie is in elk geval geldig tot de datum van de laatste update die bovenaan deze pagina is vermeld en igv nieuwe ontwikkelingen wordt aangepast).

Bent u beroepsmatig of anderszins betrokken bij deze ontwikkelingen, zit u dus dichter bij het vuur dan wij en zijn er u toevallig relevante zaken in dit verband ter ore gekomen, dan kunt u dat melden aan onze praktijkmanager mevr. Heezen via J.heezen@polyzoom.nl

-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-

Interne links: (naar geassocieerde onderwerpen BINNEN deze website)

  • .

Externe links: (naar geassocieerde onderwerpen BUITEN deze website)

  • .